Rád používám příklad ženy s rakovinou I. stadia.

Rád používám příklad ženy s rakovinou I. stadia.

Nakonec si nemohu pomoci, ale poznamenat, že několik postřehů, které Dr. Kopans učinil, jsou jen hloupé, což je zklamání. (Ne, to není osobní „útok“, prostě charakteristika mého názoru na to, co napsal. Pokud mě Dr. Kopans může nazvat pokryteckým egoistou, pak nejmenší ústupek, který mi může dát, je nechat mě odkázat na něco, co píše jako „hloupé“.) Za prvé, je tu část o tom, jak jsem musel vidět, že tolik nádorů samo zmizelo. Je mi líto, ale neexistuje žádný zdvořilý způsob, jak to říci: Toto prohlášení je založeno na naprostém nepochopení konceptu nadměrné diagnózy. Tyto studie zahrnují pouze nádory detekované screeningem, ale co je důležitější, současný standard péče by spočíval v léčbě všech takových detekovaných nádorů, což znamená, že každá žena, kterou vidím a která má screeningem detekovaný karcinom prsu, dostane nějakou kombinaci chirurgického zákroku, radiační terapie, chemoterapie a/nebo hormonální terapie. Nesleduji jen ženy s invazivní rakovinou prsu, abych viděl, kolik z nich může ustoupit. Protože by bylo zcela neetické navrhovat to v randomizované klinické studii kvůli nedostatku klinické rovnováhy v takovém uspořádání, musí být nadměrná diagnóza odvozena z údajů na úrovni populace, a také tomu tak bylo. Navíc je důležité poznamenat, že v současné době není možné identifikovat, která žena byla v době diagnózy přediagnostikována. Kéž by to tak bylo, protože pak bychom mohli předejít velkým škodám při mamografickém screeningu a prakticky eliminovat nadměrnou diagnózu. Zjištění strategií, jak toho dosáhnout pro DCIS, bylo také mým nedávným zájmem.

Vraťme se k něčemu, co napsal také Dr. Kopans:

Pokud vás přeléčení tolik znepokojuje (nadměrná diagnóza je samozřejmě selháním patologů), proč otravujete (onkologové) tolik žen, které to nepotřebují? Mezi ženami, u kterých byla ve 40. letech 20. století diagnostikována rakovina prsu (všechny hmatné), léčené pouze mastektomií, žilo o 30 let později 30 % žen, ale všechny by dnes byly léčeny systémovou terapií. Proč přeháníte všechny tyto ženy?

Ve skutečnosti jsem mnohokrát diskutoval o tom, jak je důležité poskytnout ženám absolutní výhody chemoterapie a také relativní výhody. Rád používám příklad ženy s rakovinou I. stadia. Pro jednoduchost mám tendenci čísla trochu zaokrouhlovat, ale jsou dostatečně blízko, aby to upozornilo laické publikum (a také studenty medicíny, když učím). Mám tedy tendenci uvádět příklad ženy s rakovinou stadia I, která má 90% desetileté přežití pouze s lokální terapií. Pokud chemoterapie poskytuje 30% relativní přínos přežití (zhruba správně, možná mírně příliš vysoký), znamenalo by to pouze 3% absolutní přínos přežití. Jinými slovy, 90 ze 100 žen by stejně přežilo, ale byly by léčeny, zpětně „zbytečně“, zatímco sedm žen ze 100 by bez ohledu na to zemřelo, ale byly by léčeny, zpětně „zbytečně“. Pouze tři ze sta, kteří by zemřeli, zachránila chemoterapie. Jinými slovy, počet potřebný k léčbě (NNT) k záchraně jednoho života je 33. To je hlavní důvod, proč je horkou oblastí výzkumu prediktivní testování, aby se zjistilo, kdo bude a nebude mít prospěch z adjuvantní chemoterapie a proč v pohledu z terénu test OncoType DX, jakkoli nedokonalý je jeho prediktivní schopnost, jako velký pokrok, který zachránil tisíce žen s rakovinou reagující na estrogen v raném stadiu před chemoterapií, které by z toho neměly prospěch.

Samozřejmě je třeba si uvědomit, že čím vyšší stadium, tím vyšší riziko relapsu a úmrtí, a tím větší absolutní přínos adjuvantní chemoterapie. To je důvod, proč jsem napsal řadu příspěvků, ve kterých beru hypotetické případy a procházím je přes Adjuvant! Online, abych ilustroval své názory. Ale na rozdíl od otázky doktora Kopanse, problémy s adjuvantní chemoterapií rozhodně neznečišťuji. V každém případě jsem poukázal na to, že chemoterapie přispěla k výraznému zlepšení přežití pacientek s rakovinou prsu, i když jsem si naříkal nad tím, jak frustrující… postupné… zlepšení chemoterapeutických léků bylo. Zjevně neočekávám, že by si Dr. Kopans přečetl všechny mé staré věci (to by bylo směšné), ale zdá se, že je spíše dychtivý udělat o mně nějaké závěry.

Mohlo by být poučné porovnat NNT pro chemoterapii, která je v nejhorším stádiu rakoviny prsu I. kolem 33 až 50, s počtem potřebným pro screening (NNS), aby se zachránil jeden život pro mamografii. Například Esserman a kol. odhadují, že k odvrácení jednoho úmrtí na rakovinu prsu mamografickým screeningem u žen ve věku 50-70 let, což je věkové rozmezí, které bylo záměrně zvoleno, protože je to věkové rozmezí, pro které je mamografický screening nejméně kontroverzní, musí být vyšetřeno 838 žen starších 6 let let na celkem 5 866 screeningových návštěv k detekci 18 invazivních rakovin a 6 případů DCIS. Dodatečná cena za to byla odhadnuta na 90 biopsií a 535 stažení pro další zobrazování, stejně jako „mnoho rakovin léčených, jako by byly život ohrožující, i když tomu tak není“.

Bylo také poznamenáno, že čím mladší je skupina pacientů, tím vyšší je NNI (počet potřebný k pozvání na screening), který se pohybuje od 377 u žen ve věku 60–69 let, což vede k absolutnímu snížení rizika úmrtí na rakovinu prsu v příštích deseti letech. let přibližně o 0,3 %, na 1 904 u žen ve věku 40–49 let, což znamená snížení absolutního rizika o 0,05 %. Mamografie samozřejmě není chemoterapie, ale přesto bych mohl otočit argument doktora Kopanse a zeptat se ho, proč provádíme screening všech těchto žen, které to nepotřebují, to vše proto, abychom dosáhli absolutního snížení rizika úmrtí na rakovinu prsu to je tak malé? (Uvědomuji si, že chemoterapie je „jed“ a mamografie nikoli, ale stále to není nerozumný bod.) Chtěl bych podotknout, že je hodnotným soudem říci, jak malý je přínos pro přežití příliš malý, ale musí dojít ke snížení -vypnuto. Pokud by tomu tak nebylo, není důvod nezačít se screeningem žen, jakmile dosáhnou věku 21 let, ale ani Dr. Kopans to nenavrhuje, protože pod určitým věkem je přínos buď příliš malý, nebo žádný. Riziko rakoviny prsu s věkem je plynule rostoucí křivka; neexistuje žádné ostré přerušení. Kde zvolíme hranici pro zahájení screeningu, věk 40 nebo 50 let, je hodnotový úsudek založený na posouzení poměru rizika a přínosu a, ano, do určité míry i nákladů. to je realita. Náhodou věřím, že to pravděpodobně stojí za to pro ženy starší 50 let; Už si nejsem tak jistá, že je to pro ženy mladší 50 let, a proto souhlasím s doporučením personalizovaného screeningu pod 50 let, což je koncept, který je pro Dr. Kopanse anathemem. Ať tak či onak, jeho volba věku 40 let jako času zahájení screeningu není o nic méně svévolná jako hranice než věk 50 let, a pozorování, že úmrtnost na rakovinu v Evropě není vyšší než v USA, mě ujišťuje, že alespoň se ve svých závěrech úplně nemýlím.

Dr. Kopans ve svých e-mailech a článku WSJ vykresluje jakékoli zpochybňování hodnoty mamografie jako „znepokojující úsilí o omezení přístupu žen k mamografickému screeningu rakoviny prsu tím, že se zdá být zbytečný nebo dokonce škodlivý“ nebo podobně. jazyk, ve kterém připisuje strašlivé pohnutky těm, s nimiž nesouhlasí. Dr. Kopansovi se zdá, že nemůže existovat upřímná vědecká a lékařská neshoda, která by vedla některé výzkumníky a klinické lékaře k tomu, aby zpochybňovali „jedna velikost pro všechny“ návrh současných pokynů pro mamografický screening. Ach ne. Musí to být přidělování, a tak to popisuje ve svém článku WSJ. Když Bleyer a Welch odhadují velké množství nadměrné diagnózy ze screeningové mamografie, nemůže to být proto, že jdou tam, kam je vede věda, nebo mají legitimní akademický nesouhlas s Dr. Kopansem. Ach ne. Musí to být další úsilí o „snížení přístupu k život zachraňujícím screeningovým testům“. Dr. Kopans odmítá jako „novou snahu omezit přístup ke screeningu“ rozumný návrh založený na analýze, že screening produkuje tím více přediagnostikování, čím méně je nemoc v populaci screeningu rozšířena (což je důvod, proč ani Dr. Kopans ne navrhují screening žen mladších 40 let – výskyt rakoviny prsu je příliš nízký), že vývoj screeningu založeného na riziku by mohl zlepšit účinnost mamografických screeningových programů, snížit nadměrnou diagnózu, a tedy i nadměrnou léčbu. Svůj příspěvek dokonce uzavírá: „Bylo by nešťastné odepřít ženám přístup ke screeningu na základě chybných analýz nebo přidělování v masce altruismu.“

Je zklamáním, že je to hluboce urážlivá charakteristika výzkumníků na druhé straně vědeckého sporu, který je pod tak významným profesorem radiologie, jako je Dr. Kopans.

Všichni z nás, kteří se starají o ženy s rakovinou prsu, pro ně chtějí to nejlepší. Souhlasím s tím, že Dr. Kopans, pitbul, který brání mamografii proti všem útokům, tak činí z touhy pomoci ženám, aby nezemřely na rakovinu prsu. Jen bych si přál, aby stejnou pozornost věnoval i svým kritikům. Je pochopitelné, že je naštvaný, že jsem měl tu odvahu kritizovat jeho výroky. Měl by na to myslet jako na dávku své vlastní medicíny – a k tomu poměrně mírnou dávku.

Autor

David Gorski

Úplné informace o Dr. Gorskim spolu s informacemi pro pacienty naleznete zde.David H. Gorski, MD, PhD, FACS je chirurgický onkolog na Barbara Ann Karmanos Cancer Institute se specializací na chirurgii rakoviny prsu, kde také působí jako styčný lékař Americké akademie chirurgů a také jako docent chirurgie a člen fakulty postgraduálního programu v biologii rakoviny na Wayne State University. Pokud jste potenciálním pacientem a našli jste tuto stránku prostřednictvím vyhledávání Google, podívejte se prosím na biografické informace Dr. Gorského, prohlášení týkající se jeho spisů a upozornění pro pacienty zde.

Před třemi týdny jsem se v příspěvku zmínil, že týden od 7. do 14. října byl naším vlastním Senátem Spojených států prohlášen za týden přírodní medicíny, což jsem jednostranně prohlásil prostřednictvím své moci jako vedoucího redaktora Science-Based Medicine (proč to stojí za to) být šarlatánským týdnem. Člověk se diví, kde Senát našel čas zvážit a hlasovat pro S.Res.221, který zní:

S.Res.221 – Usnesení označující týden od 7. října do 13. října 2013 jako „Týden přírodní medicíny“ s cílem uznat hodnotu naturopatické medicíny při poskytování bezpečné, efektivní a dostupné zdravotní péče.

Já vím, já vím, pravděpodobně to trvalo všech pět minut, než jsem to zvážil a hlasoval pro to, díky senátorce Barbaře Mikulski (D-MD), která to sponzorovala. V každém případě, když se blížil 7. říjen, přemýšlela jsem, jak bych mohla dodržet slib, že budu tento týden blogovat o přírodní léčbě, a přišla jsem na způsob, jak to udělat. Je to trochu kruhový objezd, ale myslím, že to sedí. Myšlenka pochází z diskuse, kterou jsem před časem vedl o jedné z mých „oblíbených“ nemocnic, jmenovitě Cancer Treatment Centers of America, ve které se můj kolega ptal, proč je na NPR tolik reklam CTCA a proč CTCA sponzoruje pořady na PBS, jako je nadcházející The Emperor of All Maladies od Kena Burnse. I když se nemohu dočkat, až uvidím tuto konkrétní sérii, mám trochu obavy, že se objeví infiltrace šarlatánské medicíny, vzhledem k tomu, že CTCA je hlavním sponzorem.

Samozřejmě, že PBS se zde v SBM dostala pod palbu za to, že udělala víc, než jen vysílala poděkování od CTCA. Existuje několik příkladů, například provozování informačních reklam pro Daniela Amena a Marka Hymana, stejně jako místní stanice Colorado PBS provozující v podstatě informační reklamu pro Stanislawa Burzynského, doplněnou o Burzynského samotného propagandistu Erice Merola. Řekněme, že pokud jde o medicínu, PBS není přesně tak vědecky přísná jako kdysi.

S tímto jako vstupním bodem jsem si všiml, že CTCA se hodně věnuje „naturopatické onkologii“ a že už jsou to více než tři roky, co jsem o tom psal. Vzhledem k tomu, že se jedná o Týden přírodní medicíny 2013, zdálo se to jako skvělý způsob, jak začít s rekapitulací a aktualizací nesmyslných terapií, které CTCA poskytuje. V mnoha ohledech je CTCA ztělesněním „integrativní medicíny“ a nemyslím to v dobrém slova smyslu. (Ve skutečnosti neexistuje žádný dobrý způsob, jak být ztělesněním „integrativní medicíny“, která „integruje“ pseudovědu a šarlatánství se skutečnou medicínou.) Koncem loňského roku se ukázalo, že Richard Stephenson, zakladatel CTCA, je také jeden z primárních zdrojů financování pro Freedom Works, pravicovou organizaci Tea Party, která byla hlavním hráčem ve volbách v roce 2012. Byla to zajímavá drobná lahůdka v tom, že je to další připomínka toho, že tendence k lékařskému woo se neomezuje na stereotypní křupavou granolu pojídající okraj levého křídla. Ať je to jak chce, pojďme se podívat na to, co CTCA v těchto dnech nabízí. Když jsem to udělal, našel jsem spoustu stejných ‘stejných ol’, ale jeden nový vývoj, který odráží další časté téma tohoto blogu.

„Integrace“ pseudovědy s vědou

První věc, kterou jsem si všiml, když jsem se podíval na seznam léčebných postupů, které CTCA nabízí, je, že neexistuje žádná segregace mezi woo a skutečnou medicínou. Akupunktura, naturopatická medicína, medicína „mysl-tělo“ a chiropraxe jsou všechny hladce „integrovány“ do seznamu s chemoterapií, chirurgickou onkologií a radiační onkologií. Další věc, které jsem si všiml, je, že woo je také vysoce „integrovaný“ do národního vedení CTCA. Například Katherine Anderson je národní ředitelkou pro naturopatickou medicínu a ředitelkou pro naturopatickou medicínu, Southwestern Regional Medical Center, zatímco hlavní informační ředitel je Timothy Birdsall, naturopat, který byl viceprezidentem pro integrativní medicínu a národním ředitelem naturopatické medicíny. & Výzkum od roku 2002 do roku 2012 a byl jmenován lékařem roku Americkou asociací naturopatických lékařů (a který byl také docela zběhlý ve spřádání negativních studií o svých oblíbených doplňcích stravy). Pak jsou tu James Rosenberg, národní ředitel chiropraktické péče; Carolyn Lammersfeld, viceprezidentka integrativní medicíny; Katherine Puckett, národní ředitelka medicíny mysli a těla a ředitelka oddělení medicíny mysli a těla; a Karen Gilbert, národní ředitelka onkologické rehabilitace, která se také https://recenzeproduktu.top/nicozero/ může pochlubit certifikací v oboru lymfodrenážní terapie a aurikuloterapie. Jeden poznamenává, že aurikuloterapie je v podstatě ušní akupunktura založená na myšlence, že ucho je mikrosystém, který odráží celý mozek reprezentovaný na boltci, vnější části ucha. Ano, je to v podstatě stejný druh šarlatánství, které plukovník (Dr.) Richard Niemtzow nabízí našim vojákům jako „akupunkturu na bojišti“. Co je však opravdu deprimující, je to, že dříve uznávaný chirurgický onkolog Edgar Staren je prezidentem a generálním ředitelem pro medicínu a vědu a prezidentem a generálním ředitelem Western Regional Medical Center. Čas od času jsem ho vídal přítomen na chirurgických setkáních. Ve skutečnosti jsem se s ním dokonce mohl osobně setkat v 90. letech, když jsem hledal práci blízko konce mého stipendia a dělal pohovor v Rush University Medical Center.